老年群体，常常面临“一体多病”的困境，而当心衰与房颤交织在一起，且叠加“术后禁忌”时，诊疗救治往往如同“钢丝上跳舞”。

      近日，我院承办的太乙路社区卫生服务中心业务主任刘云凤团队成功处理了1例复杂的心血管疾病患者，用步步为营的“多病共管”方案，破解了颇为棘手的治疗难题，真正实现了让优质慢性病管理服务在基层落地。

      痛苦求医：两难的“治疗矛盾”

      患者为老年女性，近半年来遭受心力衰竭与阵发性房颤的双重折磨，每一次房颤发作，都伴随着血流动力学剧烈波动，十分痛苦。更棘手的是，其就诊时“冠脉支架植入术后”不满两个月，按照诊疗规范，此时接受根治房颤的射频消融手术，存在较高风险，属于相对禁忌，意味着暂时无法通过手术解除痛苦。

      在此前的1个月里，患者曾两次在外院住院，但效果均不理想，这让老人身心俱疲，近乎绝望。

      细致入微：社区医院“抽丝剥茧”

      抱着最后一丝希望，老人来到太乙路社区卫生服务中心，找到业务主任、我院心血管病院副院长刘云凤。刘云凤没有简单地“照方抓药”，也没有急于用药，而是耐心与老人交谈，从首次发病的具体时间、每次发作前的情绪波动、饮食细节、睡眠状况，再到尿量状况，刘云凤“抽丝剥茧”般，细致分析每次病发诱因与临床表现。

      “治病的核心是治人，而不是仅仅只看化验单。”刘云凤认为，许多老年患者集“心衰、房颤、冠心病、高血压”于一身，治疗方案相互牵制，医生不能只盯着一种病，而是要做医疗上的‘平衡大师’。很多复杂慢性病的突破口，往往隐藏在看似不起眼的生活细节里，只要找对方法，很多复杂病症在社区医院也能得到较好的治疗。

      步步为营：“多病共管”特色显著

      聚焦“抗凝治疗预防卒中”与“加强容量管理改善心衰”核心诉求，同时结合‌支架植入后抗血小板治疗现状，刘云凤团队为患者定制了治疗方案。

      一是精准抗凝，平衡出血风险。针对患者高龄特点，团队在抗凝药物选择上严控剂量，密切监测凝血功能，在不增加出血风险的前提下，最大限度预防房颤导致的血栓；二是加强容量管理，打破恶性循环。通过门诊反复监测，加强容量管理，精准调整控制心室率及血压的药物，防止电解质紊乱等；三是远程监测，实时监控。团队远程监测血压、心率，刘云凤一旦发现患者家测血压及心率异常，便主动及时沟通，远程调整方案，进行健康及运动指导。

      经过数次门诊随访复查及远程监测，奇迹发生了，困扰老人的房颤再未发作，随着心动过速性心肌病的改善，老人心脏功能也出现了显著逆转。最新心脏彩超结果显示：患者射血分数（EF值）明显提升，而这，是心功能改善的“金标准”。这意味着，老人无需再频繁上急诊，生活质量有了质的飞跃。

      复诊当天，老人紧紧握着刘云凤的手，激动地说：“刘主任，您救了我一命！”

      一次“多病共管”的实践，背后是基层医疗坚持做“健康守门人”的初心。这次成功的慢病管理，不仅是药物治疗的胜利，更是以患者为中心、全周期慢病管理的胜利，也是太乙路社区卫生服务中心“多病共管”服务能力的一次有力体现。社区医院的真正价值，在于为患者提供连续性管理、精细化调整与人文关怀，太乙路社区卫生服务中心将持续深化慢性病管理内涵，守住慢性病管理的“最后一公里”。