1

G

330409027

眉畸形矫正术

包括“八”字眉、眉移位等。

次

2050

2

G

330401015

眼袋整形术

双侧

2600

3

E

310522001

乳牙期安氏I类错合正畸治疗

包括：1.含乳牙早失、乳前牙反合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器。

功能矫治器

疗程

3000

4

E

310522002

替牙期安氏I类错合活动矫治器正畸治疗

包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治。

活动矫治器增加的其他部件

疗程

5000

5

E

310522003

替牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗

包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗

简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件

疗程

15000

6

E

310522004

恒牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗

包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复。

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料。

疗程

15000

7

E

310522005

乳牙期安氏II类错合正畸治疗

包括：1.乳牙早失、上頦前突、乳前牙反合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗。

功能矫治器

疗程

3000

8

E

310522006

替牙期安氏II类错合口腔不良习惯正畸治疗

口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、腭杆。

包括简单固定矫治器或活动矫治器

疗程

5000

9

E

310522007

替牙期牙性安氏II类错合活动矫治器正畸治疗

包括含替牙障碍、上颌前突。

使用口外弓、使用Frankel 等功能矫治器、咬合诱导。

疗程

5000

10

E

310522008

替牙期牙性安氏II类错合固定矫治器正畸治疗

包括简单固定矫正器和常规固定矫正器。

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置。

疗程

15000

11

E

310522009

替牙期骨性安氏II类错合正畸治疗

包括：1.严重上颌前突；2.活动矫治器治疗或简单固定矫治器。

使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel、Activator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器。

疗程

15000

12

E

310522010

恒牙早期安氏II类错合功能矫治器治疗

包括：1.严重牙性II类错合和骨性II类错合；2.使用Frankel功能矫治器II型或Activator功能矫治器；其他功能矫治器。

Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆。

疗程

3000

13

E

310522011

恒牙期牙性安氏II类错合固定矫治器治疗

含上下颌所需带环、弓丝、托槽；包括牙性安氏II类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例。

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆。

疗程

15000

14

E

310522012

恒牙期骨性安氏II类错合固定矫治器拔牙治疗

包括骨性安氏II类错合拔牙病例

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆。

疗程

18000

15

E

310522013

乳牙期安氏III类错合正畸治疗

包括：1.乳前牙反合；2.使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗。

功能矫治器、颏兜。

疗程

3000

16

E

310522014

替牙期安氏III类错合正畸治疗

包括：1.前牙反合；2.使用活动矫治器。

上颌扩弓装置、功能矫治、颏兜。

疗程

3000

17

E

310522015

替牙期安氏III类错合功能矫治器治疗

包括：1.严重牙性III类错合和骨性III类错合；2.使用rankel功能矫治器III型；其他功能矫治器。

颏兜

疗程

5000

18

E

310522016

恒牙期安氏III类错合固定矫治器治疗

包括牙性安氏III类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例

上颌扩弓装置及其他附加装置

疗程

15000

19

E

310522017

恒牙期骨性安氏III类错合固定矫治器拔牙治疗

包括骨性安氏III类错合拔牙病例

前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置、特殊材料。

疗程

18000